Page d'accueil
l'association pour le traitement des malades insuffisants rénaux
Unité d'autodialyse d'Aix-en-Provence
Unité d'autodialyse de Pertuis
Séjour au cœur de la Procence
Formulaire d'inscription
 


Inscription

Demande d'informations pour un Séjour Vacances
Nom
Prénom
Adresse
Code postal Ville
Pays
Téléphone
E-mail
Type de dialyse
Centre de dialyse habituel
Téléphone du centre
Adresse du centre habituel
Code postal Ville
Pays
Néphrologue habituel
Date d'arrivée
Date de départ
Lieu de villégiature

Copyright © 2008 A.T.M.I.R.